工作中，我們可能會(huì)發(fā)生一些這樣那樣的事故/事件，發(fā)生事故/事件后，第一時(shí)間首先按照我們的應(yīng)急流程開(kāi)展應(yīng)急處理，待事故事件處理完成后，我們就需要針對(duì)事故/事件，開(kāi)展對(duì)應(yīng)的調(diào)查，查找原因。
根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）RCA是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法：通過(guò)標(biāo)識(shí)問(wèn)題，分析問(wèn)題的根本原因，針對(duì)根本原因制定可行的糾正預(yù)防措施，以達(dá)到解決問(wèn)題和預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生的目的。其實(shí)就是一種以改善企業(yè)安全管理為目的的事故分析理念。旨在通過(guò)系統(tǒng)的分析，辨識(shí)、查找制度性缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，而不是僅找出導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。理解根本原因分析對(duì)于提升企業(yè)HSE管理水平，預(yù)防事故發(fā)生具有重要意義。
國(guó)際一流企業(yè)的事故原因分析綜合表
原因根源分析工具
基本程序是先將事故按照事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件的進(jìn)行梳理，收集整理相關(guān)證據(jù)，辨識(shí)事故關(guān)鍵因素，查找可能的直接原因、系統(tǒng)原因，最終確定導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因，針對(duì)性的提出改進(jìn)糾正措施。
1、事故/事件發(fā)生后，EHS相關(guān)部門(mén)依據(jù)《事故事件確認(rèn)單》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)原始資料收集；
2、事故/事件發(fā)生部門(mén)應(yīng)積極配合資料收集工作，確保掌握原始狀況；
3、事故/事件發(fā)生后，發(fā)生部門(mén)應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)向EHS相關(guān)部門(mén)提交事故事件簡(jiǎn)報(bào)，并對(duì)簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；
【事故事件簡(jiǎn)報(bào)應(yīng)包括】
（1）事故/事件基本信息(如事故部門(mén)、事故類(lèi)別、事故時(shí)間、事故地點(diǎn)、事故設(shè)備、事故人員信息、初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失等)；
（2）事故/事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及影響；
（3）初步原因分析；
（4）采取的臨時(shí)措施。
1、原因分析：包含直接原因、間接原因、事故性質(zhì)等內(nèi)容分析；
2、整改及防范措施：須有臨時(shí)措施、永久措施、管理制度等各項(xiàng)措施的實(shí)施方案及日期；
3、完成事故/事件調(diào)查報(bào)告，提出處理建議。
（1）事故調(diào)查組應(yīng)于事故發(fā)生后5個(gè)工作日內(nèi)完成事故調(diào)查，并完成事故調(diào)查與處理報(bào)告。
（2）事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括：事故基本信息，如事故部門(mén)、事故類(lèi)別、事故時(shí)間、事故地點(diǎn)、事故設(shè)備、事故人員信息等；
（3）事故調(diào)查組需編制事故調(diào)查報(bào)告并向公司決策層（如安委會(huì)等）匯報(bào)事故調(diào)查結(jié)果，并提出事故處理意見(jiàn)，由決策層審議。
1、事故調(diào)查組應(yīng)在事故報(bào)告中制定“改善和預(yù)防措施”，可參考以下方面制定，經(jīng)安委會(huì)審議后立即執(zhí)行。如：加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、修改應(yīng)急預(yù)案、增加或修改環(huán)境/安全/職業(yè)健康相關(guān)制度、增加或修改安全操作規(guī)程、加強(qiáng)監(jiān)督檢查管理制度、強(qiáng)化承包商的環(huán)境安全衛(wèi)生管理、修改工藝流程并實(shí)施安全評(píng)估、加強(qiáng)檢查及維修保養(yǎng)、張貼警告標(biāo)示等方面。
2、整改責(zé)任部門(mén)在規(guī)定期限內(nèi)完成全部整改措施后，向事故調(diào)查組提交整改結(jié)果。事故調(diào)查組組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。整改責(zé)任部門(mén)編制事故整改報(bào)告，提交決策層（安委會(huì)）審議。
以上就是針對(duì)事故/事件的一些基本的調(diào)查分析措施，這里說(shuō)的事故/事件不只是我們說(shuō)的一般事故、重特大事故，還包括一些未遂事件。海因里希法則（1:29:300）說(shuō)明對(duì)未遂事件的有效控制，也可以降低嚴(yán)重事故發(fā)生的概率。
然而，在很多企業(yè)，一些未遂事件和未造成嚴(yán)重影響的事件，一些員工擔(dān)心被罰或管理人員怕被追責(zé)，沒(méi)有上報(bào)甚至很少有記錄。其實(shí)，未遂事件和未造成嚴(yán)重影響的事件也應(yīng)該進(jìn)行如實(shí)統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。一個(gè)事件可能無(wú)法看出問(wèn)題所在，但是匯總一年的未遂事件，就有可能看出該企業(yè)在某些管理方面存在的漏洞了，我們就可以通過(guò)相應(yīng)的技術(shù)措施和管理措施來(lái)填補(bǔ)這個(gè)漏洞。
